La complémentaire santé, ou mutuelle

Mis à jour le 14/03/2024, Publié le 19/09/2018 - Par Camille Gayral

Les complémentaires santé permettent à chacun de recevoir un remboursement en plus de celui accordé par la Sécurité Sociale. Différents niveaux de couverture existent, et cette grande diversité incite à régulièrement remettre à plat et comparer les contrats. L'arrivée des mutuelles d'entreprises oblige également un grand nombre de salariés à résilier leur complémentaire pour rejoindre celle de leur employeur.

1 - Les complémentaires santé individuelles

Ces contrats concernent les étudiants, les fonctionnaires, chômeurs, retraités, indépendants, et aussi les salariés du privé qui complètent un contrat obligatoire d’entreprise.

Il faut savoir qu'une assurance santé ne peut pas être résiliée par l’assureur, sauf si vous ne payez plus les cotisations ou avez produit une fausse déclaration. De plus, il est formellement interdit à l’assureur de vous exclure, réduire les garanties ou majorer la cotisation de l'assurance en fonction de votre état de santé. La compagnie d'assurance reste bien sûr libre de modifier ses tarifs, à condition d’appliquer la modification à l’ensemble des assurés.

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2 - Les mutuelles d’entreprises obligatoires

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé ont l'obligation de proposer une assurance complémentaire santé à leurs salariés. Plusieurs contrats d’assurance complémentaire santé peuvent être disponibles dans une même entreprise mais le tarif et la participation de l’employeur sont identiques pour tous les salariés au sein d’un même contrat. Les ayants droits du salarié peuvent éventuellement être couverts, si le contrat le permet.

Un salarié qui quitte l’entreprise peut continuer à bénéficier du contrat ou d’un contrat de sortie offrant les mêmes garanties.

Peut-on bénéficier de la mutuelle d'entreprise en n'exerçant plus son emploi ?

Un salarié dont le contrat de travail est rompu avec une prise en charge par l’assurance chômage bénéficie de la portabilité de ses droits. Cela signifie le maintien de la couverture complémentaire à titre gratuit, pour une période égale à la durée du dernier contrat de travail, dans la limite de 12 mois. Un licenciement pour faute lourde ne donne pas droit à cette possibilité.

Les retraités peuvent quant à eux souscrire un contrat de sortie, présentant les mêmes garanties, sans période probatoire ni questionnaire de santé. L’assureur dispose de deux mois pour faire une proposition au retraité, et celui-ci doit souscrire dans un délai de six mois après la fin de son contrat de travail.

Les associations peuvent elles aussi proposer une mutuelle collective, mais la souscription n’est pas obligatoire.

3 - L’âge est-il important pour une mutuelle ?

Les enfants et la mutuelle des parents

Les enfants peuvent bien sûr être couverts par la mutuelle de leurs parents. Il y a cependant quelques conditions à respecter.

L’enfant doit être à la charge de l’assuré, ce qui exclut les montages qui permettraient de « rattacher » un enfant à une mutuelle plus avantageuse d’une personne qui n’assure pas réellement sa prise en charge.

Au-delà d’un certain âge, le jeune adulte ne peut plus rester couvert par la mutuelle de ses parents. La limite varie entre 21 ans et 25 ans, suivant les mutuelles.

Les mutuelles dédiées aux seniors

Les mutuelles disposent de contrats adaptés à toutes les tranches d’âges.

Le questionnaire médical n’est pas systématique, mais certaines compagnies l'exigent après 65 ans, ou refusent le contrat. Il est donc préférable de souscrire le contrat d'assurance santé avant un certain âge, pour échapper aux mesures qui pourraient bloquer l'accès à une mutuelle.

En général, les seniors modifient leurs garanties, vers 55 ans ou à l'âge de la retraite, de manière à ajuster la couverture de leur mutuelle aux risques (optique, dentaire, hospitalisation, appareillage, prévention, cures thermales, etc.).

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4 - Les cas permettant une augmentation de la cotisation

L’assureur peut appliquer une augmentation de la cotisation d'assurance santé si les conditions réglementaires évoluent, ou en fonction d’un indice. La prime peut aussi évoluer en cas de changement de tranche d'âge ou de lieu de résidence lorsque la cotisation a été fixée sur ces bases, ainsi qu'en cas d’augmentation des prestations versées par la mutuelle ou des taxes.

Nos modèles de lettre de résiliation d'une mutuelle :

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